Үнэндээ SOAP бүртгэл нь эрүүл мэндийн ажилтнуудын өвчтөний эмнэлгийн бүртгэлийг бүртгэх, шаардлагатай бол бусад эмнэлгийн ажилтнуудад мэдээлэх хэрэгсэл юм. Тодруулбал, САВАН бүртгэлд бөглөх ёстой хэд хэдэн хэсгүүд байдаг, тухайлбал Subjective (S), Objective (O), Assessment (A), Planning (P) хэсэг. Хожим нь САВАН -ны бүртгэлийг нэг эмнэлгийн мэргэжилтнээс нөгөөд шилжүүлэх тул бөглөхдөө ойлгомжтой, ойлгомжтой хэл ашиглах хэрэгтэй. Өвчтөний оношлогоо, эрүүл мэндийн байдлын талаар үнэн зөв мэдээлэл өгснөөр та өвчтөнд хамгийн сайн эмчилгээ хийлгэхэд туслах нь дамжиггүй!
Алхам
5 -р хэсгийн 1: Субъектив хэсгийг бөглөх
Алхам 1. Өвчтөний шинж тэмдгийг асуу
Өвчтөнд тохиолдож буй шинж тэмдгүүдийг тодорхойлохын тулд гомдлоо хуваалцахыг хүс. Өвчтөний гол гомдлын талаархи мэдээллийг олж аваад савангийн дээд хэсэгт оруулна уу. Өвчтөний гол гомдол эсвэл Ерөнхий гомдол (CC) нь бусад эмнэлгийн ажилтнуудад савангийн бүртгэлд тусгасан өвчтөний нөхцөл байдлын тоймыг шинжлэхэд тусалдаг.
- Савангийн тэмдэглэлийн субъектив хэсэгт та өвчтөнд тохиолдож буй янз бүрийн шинж тэмдгүүд болон өвчтөний авсан эмчилгээний бүх хэлбэрийг бичих хэрэгтэй.
- Өвчтөнүүдэд тохиолддог нийтлэг эрүүл мэндийн асуудлын нэг бол цээжээр өвдөх, хоолны дуршил буурах, амьсгал давчдах явдал юм.
- Хэрэв та хүсвэл өвчтөний хамтрагч эсвэл хамаатан саднаасаа нэмэлт мэдээлэл авах боломжтой.
Зөвлөгөө:
Өвчтөн хэд хэдэн шинж тэмдгийг нэгэн зэрэг гомдоллож байгаа бол гол гомдлыг тодорхойлохын тулд хамгийн дэлгэрэнгүй тайлбарласан шинж тэмдгийг илүү анхаарч үзээрэй.
Алхам 2. OLDCHARTS гэсэн товчлолыг ашиглан өвчтөнүүдээс хэрэгтэй мэдээлэл аваарай
Олон улсын анагаах ухааны ертөнцөд OLDCHARTS бол эмнэлгийн ажилтнуудаас өвчтөнөөс асуух ёстой асуултуудыг санах зорилгоор ашигладаг мнемоник систем юм. OLDCHARTS -д нэгтгэсэн үндсэн асуултуудыг тавьсны дараа өвчтөний хариултыг бичээд SOAP бүртгэлийг илүү сайн удирдах боломжтой болно. Тодруулбал, OLDCHARTS нь дараахь үгийн товчлол юм.
- Эхлэл: Өвчтөн гол гомдлыг хэзээ мэдэрсэн бэ?
- Байршил: Өвчтөний гол гомдол хаана байрладаг вэ?
- Үргэлжлэх хугацаа: Өвчтөн гол гомдлыг хэр удаан мэдэрсэн бэ?
- Онцлог: Өвчтөн гол гомдлоо хэрхэн тайлбарлах вэ?
- Хөнгөвчлөх эсвэл хүндрүүлэх хүчин зүйлүүд: Өвчтөний гол гомдлыг сайжруулах, хүндрүүлэх хүчин зүйлүүд байдаг уу?
- Цацраг туяа: Өвчтөний гол гомдол зөвхөн нэг цэг дээр гарч ирдэг үү эсвэл үе үе тохиолддог уу?
- Түр зуурын хэв маяг: Гол гомдол үргэлж тодорхой цагт гарч ирдэг үү?
- Хүнд байдал: 1-10 хүртэлх оноо (хамгийн муу 10 нь) өвчтөний гол гомдлын хуваарь хэд вэ?
Алхам 3. Өвчтөний гэр бүлийн түүх ба/эсвэл өвчний түүхийг оруулна уу
Өвчтөний гэр бүлд эмнэлгийн болон мэс заслын түүх байгаа эсэхийг асуу. Хэрэв тийм бол өвчтөний оношлогдсон огноо болон/эсвэл мэс заслын үйл ажиллагаа явуулсан эмчийн нэрийг оруулна уу. Дараа нь удамшлын асуудлын магадлалыг батлах эсвэл арилгахын тулд өвчтөний гэр бүл ижил төстэй өвчтэй эсэхийг тодорхойлох.
Зөвхөн өвчтөнд чухал ач холбогдолтой мэдээллийг оруулах ёстой. Өөрөөр хэлбэл, мэдээлэл хамааралгүй бол өвчтөний гэр бүлийн өвчний дэлгэрэнгүй түүхийг бүү оруулаарай
Алхам 4. Өвчтөн одоо авч байгаа эмийн нэр ба/эсвэл төрлийг оруулна уу
Гол гомдлоо эмчлэхийн тулд эмчийн жороор олгодог эм, жоргүй байгаа эсэхийг асуугаарай. Хэрэв байгаа бол эмийн нэр, эмийн тун, эмийг хэрхэн яаж авах, эм уух давтамж зэргийг анхаарч үзээрэй. Хэрэв өвчтөн хэд хэдэн эм ууж байгаа бол тэдгээрийг нэг нэгээр нь бичнэ үү.
Жишээлбэл, та бичиж болно: Ибупрофен 200 мг -ийг 6 цаг тутамд 3 хоногийн турш ууна
5 -ийн 2 -р хэсэг: Зорилгоо бөглөх
Алхам 1. Өвчтөний амин чухал шинж тэмдгийг тэмдэглэ
Өвчтөний судасны цохилт, амьсгал, биеийн температурыг шалгаад үр дүнг нь савангийн бүртгэлд бичнэ. Хэрэв үр дүн нь ердийн хязгаараас өндөр эсвэл доогуур байвал үр дүн нь үнэн зөв эсэхийг дахин шалгана уу. Бусад эмнэлгийн ажилтнууд үүнийг ганцхан харцаар шууд ойлгохын тулд амин чухал шинж тэмдгүүдийн хэмжилтийг зөв аргаар хийх ёстой гэдгийг санаарай.
САВАН бичлэгийн Зорилго хэсэг нь өвчтөнүүдээс хэмжиж, цуглуулдаг өгөгдлийг хэлнэ
Алхам 2. Бие махбодийн үзлэгийн үр дүнгээс олж авсан янз бүрийн мэдээллийг бич
Ялангуяа өвчтөний гомдлын хэсгийг судалж үзээд аюулгүй байдлын нарийвчилсан үр дүнг савангийн бүртгэлд бичиж болно. Өвчтөний шинж тэмдгийг бичихийн оронд бие махбодийн үзлэгийн явцад объектив шинж тэмдгийг хайж олох хэрэгтэй. Эцэст нь хэлэхэд, савангийнхаа тэмдэглэлийг уншихдаа бусад эмнэлгийн ажилтнуудыг төөрөгдүүлэхгүйн тулд агуулга нь үнэхээр ойлгомжтой, цэвэрхэн байгаа эсэхийг шалгаарай.
Жишээлбэл, "хэвлийгээр өвдөх" гэж бичихийн оронд "тухайн хэсгийг дарахад хэвлийн доод хэсэгт өвдөх" гэж бичиж болно
Зөвлөгөө:
Савангийн бичлэгийн агуулга цэвэр, сайн зохицуулагдахын тулд ажиглалтаа тусдаа хуудсан дээр бичихийг зөвлөж байна.
Алхам 3. Өвчтөний хийсэн тусгай үзлэгийн үр дүнг жагсаана уу
Хэдийгээр энэ нь гомдлын ноцтой байдлаас ихээхэн хамаардаг боловч та рентген зураг эсвэл компьютер томографи (CT scan) гэх мэт нэмэлт шинжилгээ хийх шаардлагатай байж магадгүй юм. Хэрэв өвчтөн нэмэлт үзлэгт хамрагдвал дараа нь эмчилгээний явцад нөлөөлөх магадлалтай тул үр дүнг нь САВАН бүртгэлд оруулсан эсэхийг шалгаарай.
Бусад эмнэлгийн ажилтнууд үүнийг харахын тулд лабораторийн шинжилгээний үр дүн, гэрэл зураг ба/эсвэл өвчтөний үзлэгийн өгөгдлийг хавсаргана уу
5 -р хэсгийн 3 -р хэсэг: Үнэлгээний хэсгийг бөглөх
Алхам 1. Өвчтөний эрүүл мэндийн байдалд гарсан аливаа өөрчлөлтийг тэмдэглэнэ
Хэрэв өвчтөн тантай зөвлөлдсөн эсвэл өөр эмнэлгийн мэргэжилтэнтэй уулзсан бол тэдний эрүүл мэндийн түүхийг бичсэн SOAP бүртгэл аль хэдийн бий болсон байх магадлалтай. Таны дараагийн даалгавар бол өвчтөний эмнэлгийн гомдлын өөрчлөлтийг тодорхойлж, өвчтөний өмнөх эмчилгээний аргуудын сөрөг эсвэл эерэг нөлөөг тэмдэглэх явдал юм.
Жишээлбэл, хэрэв өвчтөн өмнө нь антибиотик эм бичиж өгсөн бол өвчтөнд тохиолдсон хаван буурч байгааг анхаарна уу
Алхам 2. Өвчтөний эрүүл мэндийн асуудлыг ач холбогдлоор нь жагсаан бич
Хэрэв өвчтөн нэгэн зэрэг хэд хэдэн гомдол гаргавал тэдгээрийг хүндийн зэрэглэлээр нь жагсаахыг хичээгээрэй, хамгийн хүнд гомдол нь жагсаалтын эхэнд байна. Хэрэв хамгийн ноцтой асуудлыг тодорхойлоход хэцүү байвал өвчтөнд хамгийн их санаа зовдог гомдлыг өвчтөнөөс асууж үзээрэй.
Алхам 3. Таны хийсэн бүх оношийг жагсаана уу
Хэрэв та нэг тодорхой оношийг олж чадсан бол тэр даруй өвчтөний асуудлын дор бичээрэй. Хэрэв асуудал бүр өөр өөр шалтгаантай бол хамгийн боломжит оношийг хайх бүх шалтгааныг жагсаана уу. Дараа нь хамгийн их магадлалтай шалтгааныг тооцоолохын тулд Subjective and Objective хэсэгт жагсаасан мэдээллээ дахин уншаарай.
Хэрэв та үндсэн шалтгааныг тогтооход бэрхшээлтэй байгаа бол олсон бүх өгөгдөл дээрээ үндэслэн логик таамаглал дэвшүүлж үзээрэй
Зөвлөгөө:
Боломжтой бол нэг дор хэд хэдэн асуудлыг хамарсан нэг оношийг тодорхойл. Бие биетэйгээ харьцаж болох янз бүрийн эрүүл мэндийн нөхцлүүдийг жагсаа.
Алхам 4. Субъектив ба Объектив хэсгүүдэд нэгтгэн харуулсан мэдээлэлд үндэслэн оношлогоо тус бүрийн шалтгааныг жагсааж бичнэ үү
Хэрэв өвчтөн нэгэн зэрэг хэд хэдэн оноштой бол аль нэг онош нь зөрчилдөж байгаа бол тусгай тэмдэглэл өгөхөө бүү мартаарай.
Эмчилгээний тодорхой аргыг сонгох шийдвэрийнхээ шалтгааныг бусад эмнэлгийн мэргэжилтнүүд мэдэхийн тулд онош тус бүрийн тайлбарыг үргэлж өгч байх хэрэгтэй
5 -р хэсгийн 4: Төлөвлөлтийн хэсгийг бөглөх
Алхам 1. Өвчтөн хийх шаардлагатай бүх төрлийн үзлэгийн талаархи мэдээллийг оруулах
САВАН бичлэгийн Үнэлгээ хэсэгт бичсэн оношоо дахин уншиж, оношийг баталгаажуулахын тулд нэмэлт шинжилгээ хийх шаардлагатай эсэхийг тогтооно уу. Ялангуяа онош тус бүрт тохирсон бүх төрлийн шинжилгээг ач холбогдлоор нь жагсаа.
- Жишээлбэл, эрүүл мэндийн асуудлын үндсэн шалтгааныг тогтоохын тулд компьютер томографийн процедур эсвэл рентген шинжилгээ хийлгэх шаардлагатай байж магадгүй юм.
- Өвчтөн тусгай үзлэг хийсний дараа хийх ёстой арга хэмжээний талаархи мэдээллийг эерэг ба сөрөг аль алинд нь оруулна уу.
Алхам 2. Өвчтөн хичээх ёстой эмчилгээ, эмчилгээний аргыг бичээрэй
Хэрэв та өвчтөнд сэтгэцийн болон физик эмчилгээ гэх мэт нөхөн сэргээх эмчилгээ шаардлагатай гэж бодож байвал энэ мэдээллийг оруулахаа бүү мартаарай. Нөгөөтэйгүүр, хэрэв өвчтөн зөвхөн эмчийн зааж өгсөн эмийг уух шаардлагатай бол эмийн төрөл, эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг зааж өгөх хэрэгтэй.
Заримдаа өвчтөний биеийн байдал хангалттай хүнд байвал мэс заслын арга хэмжээ авах шаардлагатай болдог
Алхам 3. Шаардлагатай бол мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх лавлагаа оруулна уу
Хэрэв өвчтөнд хэрэгтэй эмчилгээ, эмчилгээний төрөл нь таны мэдлэгтэй нийцэхгүй байгаа бол өвчтөн очиж үзэх шаардлагатай нарийн мэргэжлийн эмчийн лавлагаа оруулна уу. Тодруулбал, тодорхой шалтгаан тогтоогдоогүй тохиолдолд оношлогоо бүрт тохирох мэргэжилтний нэрийг санал болгож, өвчтөн дараа нь хаашаа явахаа мэддэг болно.
5 -р хэсгийн 5: САВАН бичлэгийн форматыг тохируулах
Алхам 1. Тэмдэглэлийн эхэнд өвчтөний нас, хүйс, гомдлыг жагсааж бичнэ үү
САВАН бичлэгийн хамгийн дээд хэсэгт өвчтөний нас, хүйсийг жагсааж бичээд эмнэлгийн гомдлыг бичнэ үү. Ийм байдлаар бусад эмнэлгийн мэргэжилтнүүд өвчтөний эрүүл мэндийн оношлогоо, эмчилгээг тодорхойлохын тулд зөвхөн таны бүртгэлийг үзэх хэрэгтэй.
Жишээлбэл, "45 настай эмэгтэй хэвлийн доод хэсэгт өвддөг" гэж бичиж савангийн цаас нээж болно
Алхам 2. САВАН бичлэг дэх агуулгын дарааллыг зөв эсэхийг шалгаарай
Энэ нь таны хүлээн авсан өвчтөний бүх мэдээллийг Субъектив-Объектив-Үнэлгээ-Төлөвлөгөөний хэлбэрээр бүртгэх ёстой гэсэн үг юм. Тиймээс тэмдэглэлийг уншсан бусад эмнэлгийн ажилтнууд замаа алдахгүй. Хэрэв та хүсвэл өгүүлбэр хэлбэрээр тэмдэглэл бичихийн оронд сумны цэгийг ашиглаж болно. Та ямар ч формат ашиглаж байгаа ч үр дүн нь тодорхой, товч бөгөөд уншихад хялбар эсэхийг шалгаарай.
Үндсэндээ, SOAP бүртгэл дэх агуулгын дараалал нь Субъектив-Объектив-Үнэлгээ-Төлөвлөлт юм бол агуулгын формат эсвэл урттай холбоотой дүрэм журам байдаггүй
Зөвлөгөө:
Таны ашиглаж буй бүх эмнэлгийн товчлол эсвэл үг хэллэгийг нийгмийн бүх давхаргын уншигчид ойлгоход хялбар эсэхийг шалгаарай.
Алхам 3. САВАН тэмдэглэлийг ажлын байрныхаа хүссэн форматаар бичиж эсвэл бичээрэй
Ихэнх клиникүүд савангийн бүртгэлийг бөглөх, түгээх үйл явцыг хялбарчлахын тулд онлайн маягтыг ашиглан тоон бүртгэл хөтлөх системийг ашигладаг. Гэсэн хэдий ч ажилчдаас САВАН бичлэгийг гараар хийхийг шаарддаг газрууд байсаар байна. Үр дүнг удирдахад хялбар болгохын тулд ажлын байрныхаа форматыг үргэлж дагаж мөрдөж байгаа эсэхийг шалгаарай.
Зөвлөмж
Үнэндээ САВАН тэмдэглэл бичихэд урт, богино хязгаар байхгүй. Хамгийн гол нь тэмдэглэлд шаардлагатай бүх мэдээллийг агуулсан байх бөгөөд уншихад хялбар байх ёстой
Анхааруулга
- Цэвэрхэн, уншихад хялбар байлгахын тулд бүх хэсгүүдийг САВАН бичлэг дээр цэгцэл. Ингэснээр таны үүсгэсэн өвчтөний эрүүл мэндийн дэвтрийг уншихад бусад хүмүүс төөрөгдөлд орохгүй.
- Бусад хүмүүс таны САВАН тэмдэглэлийг уншиж байхдаа төөрөгдөлд орохгүйн тулд хэтэрхий их товчлол, товчлол бүү ашиглаарай.
